Leukemia -Acute Myeloid Leukemia (AML) - Adults

Leukemia - Acute Myeloid - AML-Adults

രക്തത്തിൽ ഉണ്ടാവുന്ന കാൻസർ ആണ് ലുക്കിമിയ . ആരോഗ്യമുള്ള രക്ത കോശങ്ങൾ അസാധാരണമായി വിഭജിക്കുമ്പോളാണ് ലുക്കിമിയ ആരംഭിക്കുന്നത് . എല്ലിനുള്ളിലുള്ള sponge പോലുള്ള ഭാഗമായ മജ്ജയിലാണ് AML തുടങ്ങുന്നത്. ഈ കാൻസർ acute myelogenous leukemia, acute myelocytic leukemia, or acute nonlymphocytic leukemia എന്നീ പേരുകളിലും അറിയപ്പെടുന്നു .

Chronic Leukaemia സാവധാനം ആണ് വളരുന്നതെങ്കിൽ Acute Leukaemia പെട്ടന്ന് വളരുന്നു . അതിനാൽ ചികിത്സ പെട്ടന്ന് നൽകണം . എല്ലാ പ്രായക്കാരിലും ഉണ്ടാവാമെങ്കിലും 65 വയസിനു മുകളിൽ ഉള്ളവരിലാണ് AML കൂടുതലും കണ്ടുവരുന്നത് .

ഇനിയുള്ള ഭാഗം മുതിർന്നവരിൽ കാണുന്ന AML നെ കുറിച്ചാണ് .

മജ്ജ ( Bone marrow)

വലിയ എല്ലുകളുടെ ഉള്ളിലുള്ള sponge പോലുള്ള ചുവന്ന ഭാഗമാണ് മജ്ജ .ഇവിടെയാണ് രക്തം നിർമ്മിക്കപ്പെടുന്നത് .മജ്ജയിൽ ഏറ്റവും ആദ്യം ഉണ്ടാവുന്ന കോശങ്ങളെ myeloblasts or blasts എന്ന് വിളിക്കുന്നു . ഈ കോശങ്ങൾ പിന്നീട് 3 തരം രക്ത കോശങ്ങളിൽ ഏതെങ്കിലുമായി മാറുന്നു.

1 വെളുത്ത രക്ത കോശങ്ങൾ ( WBC)

2 ചുവന്ന രക്ത കോശങ്ങൾ (RBC)

3 platelet

AML നെ കുറിച്ച്

മജ്ജയിലെ കോശങ്ങളിലെ DNA യിൽ സംഭവിച്ച കേടുപാടുകൾ കാരണമാണ് AML ഉണ്ടാവുന്നത് . ഇതിനെ acquired mutation എന്ന് വിളിക്കുന്നു . കോശങ്ങളിലെ DNA യിൽ മാറ്റം സംഭവിക്കുമ്പോൾ അസാധാരണമായ myeloblast കോശങ്ങൾ ഉണ്ടാവുകയും ഇവ വളരുകയും വിഭജിക്കുകയും ചെയ്തു ക്രമേണ മജ്ജ മുഴുവൻ ഇത്തരം കോശങ്ങൾ കീഴടക്കുന്നു .

ആരോഗ്യമുള്ള കോശങ്ങൾക്ക് പകരം മജ്ജ മുഴുവൻ ഇത്തരം കോശങ്ങൾ ഉണ്ടാവുമ്പോൾ ശരീരത്തിനാവശ്യമായ രക്ത കോശങ്ങൾ കുറയപ്പെടുകയും അതിന്റെ ഫലമായി താഴെ കൊടുക്കുന്ന ലക്ഷണങ്ങൾ ഉണ്ടായേക്കാം

വിളർച്ച : ചുവന്ന രക്ത കോശങ്ങൾ കുറയുമ്പോൾ
രോഗപ്രതിരോധ ശക്തി കുറയുന്നു : വെളുത്ത രക്ത കോശങ്ങൾ കുറയുമ്പോൾ
രക്തം കട്ട പിടിക്കാതെ വരുന്നു : platelets കുറയുമ്പോൾ

രക്തത്തിലും മജ്ജയിലും ആണ് AML കൂടുതൽ കണ്ടുവരുന്നത് എങ്കിലും കഴലകൾ , spleen, skin, കരൾ ,തലച്ചോറ് , മോണ മുതലായ ഭാഗങ്ങളിലും കണ്ടേക്കാം .

സ്ഥിതിവിവരക്കണക്ക്

ഇന്ത്യയിൽ പ്രതിവർഷം 48419 leukaemia കണ്ടുപിടിക്കപ്പെടുന്നു. ഇതിൽ AML ന്റെ മാത്രം കണക്ക് ലഭ്യമല്ല .United States യിലെ കണക്ക് പ്രകാരം പ്രതിവർഷം 20380 രോഗികൾക്ക് ALL കണ്ടുപിടിക്കപ്പെടുന്നു .

അതിജീവനനിരക്ക്

20 വയസിന് മുകളിൽ ഉള്ളവരിൽ 5 വർഷത്തെ അതിജീവനനിരക്ക് 28% ആണ് . 20 വയസിന് താഴെ ഉള്ളവരിൽ 5 വർഷത്തെ അതിജീവനനിരക്ക് 69% ആണ് .

അപകടഘടകങ്ങൾ

ഒരു വ്യക്തിയിൽ കാൻസർ വരാനുള്ള സാധ്യത വർധിപ്പിക്കുന്നതെന്തും ഒരു അപകടഘടകമാണ് . അപകടഘടകങ്ങൾ കാൻസർ വരാനുള്ള സാധ്യതയെ സ്വാധീനിക്കുന്നുണ്ടെങ്കിലും നേരിട്ട് ക്യാന്സറിന് കാരണമാവില്ല.

AML ന്റെ യഥാർത്ഥ കാരണം വ്യക്തമല്ലെങ്കിലും താഴെ കൊടുത്തിരിക്കുന്ന ഘടകങ്ങൾ ALL വരാൻ സാധ്യത വർധിപ്പിച്ചേക്കാം

പ്രായം : എല്ലാ പ്രായക്കാരിലും ഉണ്ടാവാമെങ്കിലും 65 വയസിനു മുകളിൽ ഉള്ളവരിലാണ് AML കൂടുതലും കണ്ടുവരുന്നത് .
പുകവലി
ജനിതക രോഗങ്ങൾ : Down syndrome,Ataxia telangiectasia,Li-Fraumeni syndrome,Klinefelter syndrome,Fanconi anemia,Wiskott-Aldrich syndrome, Bloom syndrome മുതലായ രോഗങ്ങളിൽ AML ന്റെ സാധ്യത കൂടുതലാണ്
ഉയർന്ന അളവിൽ റേഡിയേഷൻ ഏറ്റവരിൽ AML ന്റെ സാധ്യത കൂടുതലാണ് .ഫോണിന്റെ ഉപയോഗം AML സാധ്യത കൂട്ടുമോ എന്ന് തെളിയിക്കപ്പെട്ടിട്ടില്ല .
കീമോതെറാപ്പി : മറ്റു ക്യാന്സറിന്റെ ചികിത്സക്കായി കീമോ എടുത്തവരിൽ AML സാധ്യത കൂടുതലാണ്
കെമിക്കൽസ് : Benzene എന്ന കെമിക്കൽ ആയി സ്ഥിരം സമ്പർക്കത്തിലുള്ളവരിൽ AML ന്റെ സാധ്യത കൂടുതലാണ്
മജ്ജയിലെ മറ്റു അസുഖങ്ങൾ : Polycythemia vera ,Myelofibrosis ,Essential thrombocytosis ,Myelodysplastic syndromes ,Aplastic anemia മുതലായ അസുഖങ്ങൾ ഉള്ളവരിൽ AML ഉണ്ടായേക്കാം

ലക്ഷണങ്ങൾ

AML ഉള്ളവരിൽ പൊതുവായി കണ്ടുവരുന്ന ലക്ഷണങ്ങൾ താഴെ കൊടുക്കുന്നു .ചിലപ്പോൾ AML ഉള്ളവരിൽ താഴെ കൊടുത്തിരിക്കുന്ന ലക്ഷണങ്ങളിൽ ഒന്നും തന്നെ ഉണ്ടായിരിക്കില്ല . അല്ലെങ്കിൽ താഴെ കൊടുത്തിരിക്കുന്ന ചില ലക്ഷണങ്ങൾ മറ്റു അസുഖത്തിന്റെ ലക്ഷണങ്ങൾ ആവാം .

ക്ഷീണം
തളർച്ച
പെട്ടന്ന് മുറിവുകൾ ഉണ്ടാകുന്നു
രക്തം പോവാൻ തുടങ്ങിയാൽ നിൽക്കുന്നില്ല
വിളറിയ ചർമം
ചർമത്തിൽ ചുവന്ന കുത്തുകൾ
തൂക്കം കുറയുന്നു
പനി
നടുവേദന
വയറുവേദന
ശ്വാസംമുട്ട്
കഴല വീക്കം
തലവേദന
കാഴ്ച്ചയിൽ മങ്ങൽ
ഓക്കാനം
ഛർദി
തുടർച്ചയായ അണുബാധ
മോണയിൽ രക്തം വരുന്നത്
നെഞ്ചുവേദന
സാധാരണയിലും നീണ്ടു നിൽക്കുന്ന ആർത്തവം

രോഗനിർണയം

രക്തപരിശോധന : CBC
Bone marrow aspiration and biopsy: CBC രക്ത പരിശോധനയിൽ WBC ( വെളുത്ത രക്ത കോശങ്ങളുടെ ) എണ്ണത്തിൽ അല്ലെങ്കിൽ രൂപത്തിൽ മാറ്റമുണ്ടെങ്കിൽ bone marrow biopsy അല്ലെങ്കിൽ bone marrow aspiration ചെയ്യേണ്ടി വരും .ഒരുപോലെയുള്ള ഒരേ സമയം ചെയ്യുന്ന രണ്ടു പരിശോധനകൾ ആണ് ഇത് രണ്ടും . മജ്ജയിൽ ദ്രാവക രൂപത്തിലും കട്ടിയായും ഉള്ള രണ്ടു ഭാഗങ്ങളുണ്ട് . ഒരു സൂചി ഉപയോഗിച്ച് ദ്രാവകം വലിച്ചെടുക്കുന്ന ടെസ്റ്റ് bone marrow aspiration എന്നും സൂചി ഉപയോഗിച്ച് കട്ടിയുള്ള ഭാഗത്തു നിന്ന് tissue നീക്കം ചെയ്യുന്നതിനെ bone marrow biopsy എന്നും പറയുന്നു . ഇടുപ്പ് എല്ലിൽ ആണ് കൂടുതലും ഈ പരിശോധന ചെയ്യുന്നത് .
Immunohistochemistry : Leukaemia കോശങ്ങളിൽ ഒരു പ്രത്യേക dye ഉപയോഗിച്ച് AML ന്റെ subtype കണ്ടുപിടിക്കുന്നു .
Flow cytometry : AML കോശങ്ങളിൽ കണ്ടുവരുന്ന surface markers കണ്ടുപിടിക്കാൻ നടത്തുന്ന ടെസ്റ്റ് .
Karotyping or cytogenetics : കോശങ്ങളിലെ chromosome നെ കുറിച്ച് മനസ്സിലാക്കാൻ നടത്തുന്ന ടെസ്റ്റ് . fluorescence in-situ hybridization (FISH) എന്ന ടെസ്റ്റിലൂടെ ആണ് chromosome ഇലെ മാറ്റങ്ങൾ കണ്ടുപിടിക്കുന്നത് .
Molecular testing : ചികിത്സ എത്രത്തോളം ഫലപ്രദമാകും , targeted therapy നൽകാൻ സാധിക്കുമോ മുതലായ വിവരങ്ങൾ പുതിയ ടെസ്റ്റ് ആയ molecular testing യിലൂടെ കണ്ടുപിടിക്കാം .
Lumbar puncture or spinal tap : സൂചി ഉപയോഗിച്ച് cerebral spinal fluid (CSF) ന്റെ sample എടുത്തു അതിൽ കാൻസർ കോശങ്ങൾ ,രക്തം , tumor marker മുതലായവ പരിശോധിക്കുന്നു. തലച്ചോറിനും നട്ടെല്ലിനും ചുറ്റുമുള്ള ഒരു തരം ദ്രാവകമാണ് CSF.
CT scan
MRI
PET CT

ചികിത്സ

1 Intensive Chemotherapy

മരുന്നുപയോഗിച്ചു കാൻസർ കോശങ്ങളെ നശിപ്പിക്കുന്ന ചികിത്സ ആണ് കീമോതെറാപ്പി . ഒരു കീമോതെറാപ്പി schedule അല്ലെങ്കിൽ regimen എന്നുപറയുന്നത് ഒരു നിശ്ചിത സമയത്തിനുള്ളിൽ കൊടുക്കുന്ന നിശ്ചിത എണ്ണം കീമോതെറാപ്പി ആണ് . ഒന്നോ ഒന്നിലധികം മരുന്നുകളോ ഒരേ സമയം ഉപയോഗിക്കാം .

AML നു നൽകുന്ന കീമോതെറാപ്പി 3 phase ആയിട്ടാണ് നൽകുന്നത്

1 induction

2 post-remission consolidation

3 maintenance

Induction Therapy

രോഗം നിർണയിച്ചു കഴിഞ്ഞു നൽകുന്ന ആദ്യ ചികിത്സ ആണിത് . complete remission (CR) കിട്ടാനാണ് induction therapy നൽകുന്നത് . CR ഉണ്ടാവുന്നത്

രക്ത കൌണ്ട് എല്ലാം സാധാരണ നിലയിൽ ആകുമ്പോൾ
മജ്ജയിലെ സാമ്പിൾ മൈക്രോസ്കോപ്പിലൂടെ പരിശോധിക്കുമ്പോൾ leukemia കോശങ്ങൾ ഒന്നും കാണാൻ സാധിക്കാത്തപ്പോൾ
AML ന്റെ ലക്ഷണങ്ങൾ ഒന്നും ഇല്ലാതിരിക്കുമ്പോൾ

cytarabine (Cytosar-U) എന്ന മരുന്ന് 4 മുതൽ 7 ദിവസം വരെ കൊടുക്കുന്നു . ഇതിനൊപ്പം daunorubicin (Cerubidine) or idarubicin (Idamycin) മരുന്ന് 3 ദിവസം കൊടുക്കുന്നു .

Leukaemia കോശങ്ങൾക്കൊപ്പം ആരോഗ്യമുള്ള സാധാരണ കോശങ്ങളും നശിപ്പിക്കപ്പെടുന്നതിനാൽ അതിന്റെതായ പാർശ്വഫലങ്ങൾ പ്രതീക്ഷിക്കാം .

Induction therapy നൽകുമ്പോൾ 3 മുതൽ 5 ആഴ്ച വരെ ആശുപത്രിയിൽ തുടരേണ്ട വരും . ചിലപ്പോൾ complete remission കിട്ടാനായി കീമോ 2 തവണ നൽകേണ്ടി വരും .ചെറുപ്പക്കാരായ 75 % രോഗികളും പ്രായമായ 50 % രോഗികളിലും induction therapy കഴിയുമ്പോൾ complete remission ലഭിക്കും .

Post-remission Consolidation

Induction therapy ക്കു ശേഷവും ടെസ്‌റ്റുകൾക്ക് ഒന്നും കണ്ടുപിടിക്കാൻ സാധികാത്ത leukaemia കോശങ്ങൾ ശരീരത്തിൽ ഉണ്ടാവാൻ സാധ്യതയുണ്ട് .ഇത്തരം കോശങ്ങളെ നശിപ്പിക്കാൻ ആണ് post remission consolidation കീമോ നൽകുന്നത് . Complete remission നു ശേഷം വേറെ ചികിത്സ ഒന്നും നൽകിയില്ലെങ്കിൽ leukemia തിരിച്ചു വരാൻ സാധ്യത കൂടുതലാണ് .consolidation ചികിത്സയിൽ കീമോതെറാപ്പി അല്ലെങ്കിൽ stem cell transplantation നൽകാവുന്നതാണ് .

Remission നിൽ ഉള്ള ചെറുപ്പക്കാരിൽ 2 മുതൽ 4 round high അല്ലെങ്കിൽ intermediate dose cytarabine /വേറെ കീമോ മരുന്ന് മാസത്തിൽ ഒരിക്കൽ നൽകാം .
cytogenetic or molecular ടെസ്റ്റ് കീമോ മാത്രം ചെയ്താൽ മോശം ഫലം പ്രവചിക്കുന്ന ആളുകളിൽ ആണ് bone marrow/stem cell transplantation ചെയ്യുന്നത്‌.

Maintenance

post-remission consolidation കഴിഞ്ഞാലും AML തിരിച്ചു വരാനുള്ള സാധ്യതയുണ്ട് .ഡോസ് കുറഞ്ഞ മരുന്നുകൾ പിന്നീടുള്ള വർഷങ്ങളിൽ കൊടുത്തു ഈ സാധ്യത പരമാവധി കുറക്കുന്നു . azacitidine (Vidaza), decitabine (Dacogen), or midostaurin (Rydapt) മുതലായ മരുന്നുകൾ ഇതിനായി ഉപയോഗിക്കുന്നു .

2 Bone marrow transplantation/stem cell transplantation

Specialized കോശങ്ങൾ ആയ hematopoietic stem കോശങ്ങൾ രക്തത്തിൽ നിന്ന് ശേഖരിച്ചു മജ്ജയിൽ സ്ഥാപിക്കുന്ന ചികിത്സയാണിത് . രക്തത്തിലും മജ്ജയിലും കാണപ്പെടുന്ന രക്തം നിർമിക്കുന്ന കോശങ്ങളാണ് hematopoietic stem cells.hematopoietic stem കോശങ്ങൾ WBC, RBC, platelet ആയി മാറുന്നു.രോഗിയിൽ നിന്ന് തന്നെ എടുക്കുന്ന stem cells autologous (AUTO) എന്നും വേറെ ഒരു വ്യക്തിയിൽ നിന്ന് എടുക്കുന്ന stem cells Allogeneic (ALLO) എന്നും അറിയപ്പെടുന്നു .AML ന്റെ ചികിത്സക്കായി AUTO transplant ഉപയോഗിക്കാറില്ല .

ഉയർന്ന ഡോസ് കീമോതെറാപ്പി അല്ലെങ്കിൽ റേഡിയേഷൻ ഉപയോഗിച്ച് കാൻസർ കോശങ്ങളെ മുഴുവൻ നശിപ്പിച്ചു stem cells ഉപയോഗിച്ച് ആരോഗ്യമുള്ള മജ്ജ രൂപപ്പെടുത്തുക എന്നതാണ് ഈ ചികിത്സയുടെ ഉദ്ദേശം .

കീമോതെറാപ്പിയുടെയും targeted തെറാപ്പിയുടെയും പാർശ്വഫലങ്ങൾ

കീമോതെറാപ്പി അതിവേഗം വിഭജിക്കുന്ന കാൻസർ കോശങ്ങളെ നശിപ്പിക്കുന്നതിനാൽ കാൻസർ കോശങ്ങൾക്കൊപ്പം മുടി , മജ്ജ ,കുടൽ , വായ മുതലായ ഭാഗങ്ങളിലെ സാധാരണയായി അതിവേഗം വിഭജിക്കുന്ന നല്ല കോശങ്ങൾ കൂടെ നശിപ്പിക്കപ്പെടുന്നു .ഇത് കാരണം വായിൽ വൃണം ,ഓക്കാനം , ഛർദി ,മുടികൊഴിച്ചിൽ , അണുബാധ , ക്ഷീണം , ശരീരത്തിൽ എളുപ്പത്തിൽ മുറിവുകൾ , ബ്ലീഡിങ് ഉണ്ടാവുക മുതലായ പാർശ്വഫലങ്ങൾ ഉണ്ടാകും .

Count കുറയുമ്പോൾ മിക്ക രോഗികൾക്കും RBC, Platelet transfusion വേണ്ടി വരും .WBC കുറയുമ്പോൾ അണുബാധ കുറയ്ക്കാനായി antibiotics വേണ്ടി വരും .പ്ലേറ്റിലേത് കുറയുമ്പോൾ രക്ത സ്രാവം, പെട്ടന്ന് മുറിവുകൾ ഉണ്ടായേക്കാം .RBC കുറയുമ്പോൾ ക്ഷീണം ഉണ്ടാവുന്നു . കീമോതെറാപ്പി നൽകിയാൽ fertility യെ ബാധിക്കാനും ഭാവിയിൽ കുട്ടികൾ ഉണ്ടാവാൻ ബുദ്ധിമുട്ടുകൾ നേരിട്ടേക്കാം . ചികിത്സക്ക് മുൻപായി ഇതിനെക്കുറിച്ച് ഡോക്ടർ ആയി ചർച്ച ചെയ്യുക .

3 Targeted Therapy

കാൻസർ കോശങ്ങളുടെ specific genes, proteins or tissue environment ലക്ഷ്യം ചെയ്യുന്ന ചികിത്സയാണ് targeted therapy. എല്ലാ ക്യാന്സറിനും ഒരേ target ആയിരിക്കില്ല .ഇതിനായി പ്രത്യേക ടെസ്റ്റുകൾ നടത്തേണ്ടി വരും .Leukaemia കോശങ്ങളിൽ എന്ത് തരാം mutation ആണ് സംഭവിച്ചത് എന്നത് അനുസരിച്ചു താഴെ പറയുന്ന ചികിത്സകൾ നൽകാം

FLT3 gene mutations ഉള്ളപ്പോൾ കൊടുക്കുന്ന മരുന്നുകൾ : AML ഉള്ള 25 % മുതൽ 30 % ആളുകളിൽ FLT3 gene mutation ഉണ്ടായിരിക്കും . Midostaurin (Rydapt) , Gilteritinib (Xospata) മുതലായ മരുന്നുകൾ ഈ രോഗികളിൽ targeted therapy ക്കു ഉപയോഗിക്കാം .
IDH1 or IDH2 gene mutations ഉള്ളപ്പോൾ കൊടുക്കുന്ന മരുന്നുകൾ :AML ഉള്ള 10 % ആളുകളിൽ IDH1 or IDH2 mutation ഉണ്ടായിരിക്കും . ഈ രോഗികളിൽ Enasidenib (IDHIFA) , Ivosidenib (Tibsovo) , Ivosidenib (Tibsovo) in combination with azacitidine (Vidaza) മുതലായ മരുന്നുകൾ ഉപയോഗിക്കാം .

Acute promyelocytic leukemia (APL) treatment

AML ന്റെ subtype ആയി വരുന്ന മറ്റൊരു കാൻസർ ആണ് APL. APL ന്റെ ചികിത്സ AML ന്റെ ചികിത്സയിൽ നിന്ന് വളരെ വ്യത്യസ്തമാണ്. all-trans retinoic acid (ATRA) എന്ന മരുന്ന് APL subtype നു വളരെ ഫലപ്രദമാണ് .Vitamin A ആയി സാമ്യം ഉള്ള ഒരു മരുന്നാണിത് .

4 Radiation Therapy

High energy റേഡിയേഷനിലൂടെ കാൻസർ കോശങ്ങളെ നശിപ്പിക്കുന്ന ചികിത്സയാണ് radiation therapy . പുറത്തുള്ള മെഷീൻ ഉപയോഗിച്ച് റേഡിയേഷൻ കൊടുക്കുന്നതിനെ external beam radiation therapy എന്ന് പറയുന്നു .

തലച്ചോറിനും നട്ടെല്ലിനും ചുറ്റുമുള്ള കാൻസർ കോശങ്ങളെ നശിപ്പിക്കാനായി AML നു റേഡിയേഷൻ ഉപയോഗിക്കാറുണ്ട് .

AML Follow up

കാൻസർ ചികിത്സ പൂർത്തിയായതിനു ശേഷം കൃത്യമായ ഇടവേളകളിൽ ഫോളോ അപ്പ് ടെസ്റ്റുകൾ ചെയ്യേണ്ടതുണ്ട് . പാർശ്വഫലങ്ങൾ കൈകാര്യം ചെയ്യാനും കാൻസർ തിരികെ വരില്ലെന്ന് ഉറപ്പു വരുത്താനും ഫോളോ അപ്പ് ടെസ്റ്റുകൾ നിർബന്ധമാണ് . പതിവ് ശാരീരിക പരിശോധനകൾ , ബ്ലഡ് ടെസ്റ്റ് , ഇമേജിങ് ടെസ്റ്റുകൾ എന്നിവ ഇതിൽ ഉൾപ്പെടുന്നു .

‍

Leukemia -Acute Myeloid Leukemia (AML) - Adults

ഇനിയും വായിക്കുക

ഈ തരത്തിലുള്ള ബ്ലോഗുകൾ

News About This Type

Media About This Type

മജ്ജ മാറ്റിവെക്കല്‍ തെറാപ്പി എന്നാല്‍ എന്താണ്?

The Hero